ПРИЛОЖЕНИЕ 1 
к постановлению Администрации Красноглинского внутригородского района городского округа Самара
от ________________ № ________

                                                                     ПРИЛОЖЕНИЕ  3
к Административному регламенту 
предоставления муниципальной услуги 
«Согласование проведения переустройства 
и (или) перепланировки помещения 
                                                                   в многоквартирном доме»

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке помещения
в многоквартирном доме
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и сокращенное (при наличии) наименования,
основной государственный регистрационный номер (для иностранного
юридического лица - регистрационный номер, присвоенный данному
юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог);
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер
документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту
жительства; для органов государственной власти и местного
самоуправления - полное и сокращенное (при наличии) наименования,
реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым
осуществляется деятельность данного органа)

Прошу согласовать проведение ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)
помещения в многоквартирном доме по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,
корпус, строение, квартира (комната), номер помещения (последнее -
для нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого имущества)
согласно представленному проекту __________________________________________
                                      (переустройство, перепланировка
                                                                            или переустройство и перепланировка)
помещения в многоквартирном доме.
    К  заявлению  о  переустройстве  и  (или)  перепланировке  помещения  в многоквартирном доме прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________ на ___ листах;
(вид, номер и дата правоустанавливающих документов на переустраиваемое
и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (если право
на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном
доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости,
то документ представляется по инициативе заявителя)
2) проект _____________________________________________________________
____________________________________________________________ на ___ листах;
(наименование, номер и дата проекта переустройства
и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого
помещения в многоквартирном доме)

3)  протокол  общего собрания собственников помещений в многоквартирном
доме ______________________________________________________________________
____________________________________________________________ на ___ листах;
(наименование (при наличии), номер и дата протокола общего собрания
собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех
собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство
и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме в случае,
предусмотренном частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса
Российской Федерации)
4) технический паспорт ________________________________________________
____________________________________________________________ на ___ листах;
(номер и дата выдачи технического паспорта переустраиваемого
и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме)
(документ представляется по инициативе заявителя)

5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение по
договору социального найма, на ___ листах;
___________________________________________________________________________
(если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление
предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель (в том числе
временно отсутствующие члены семьи нанимателя) переустраиваемого
и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма)

6) заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________ на ___ листах;
(номер, дата выдачи и наименование органа по охране памятников
архитектуры, истории и культуры, выдавшего заключение о допустимости
проведения переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором
оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)
(документ представляется по инициативе заявителя)
7) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________ на ___ листах.
(вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)

"__" _______ 20__ г.					
		(подпись заявителя или уполномоченного им лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)